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 Il sottoscritto …………………………………………………………………………………….

 Luogo e data di nascita ..................................................................................................................

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 Tel……………………………………………………….Cellulare………………………………

 E-mail……………………………………………………………………………………………..

 Società di appartenenza…………………………………………………………………………..

 Qualifica………………………………………………………………………………………….

Chiede di essere ammesso ad un corso di rianimazione cardiopolmonare BLS-D

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